延緩洗腎的關鍵：Pre-ESRD計畫如何保護您的腎臟

Pre-ESRD計畫是什麼？

Pre-ESRD（Pre-End Stage Renal Disease）全名為「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」，是衛生福利部中央健康保險署推動的重要政策。這項計畫的核心目標是：透過早期介入與團隊照護，延緩慢性腎臟病患者的腎功能惡化速度，降低進入透析（洗腎）的比例。

簡單來說，Pre-ESRD 就是健保幫您組了一個專業的「腎臟保護團隊」，從醫師、護理師、營養師到社工師，全方位照護您的腎臟健康——而且不需要額外自費。

誰可以加入 Pre-ESRD 計畫？

收案條件

以下慢性腎臟病患者符合加入資格：

• CKD 第1期（eGFR ≥ 90）：有腎臟損傷證據（如持續蛋白尿）
• CKD 第2期（eGFR 60-89）：有腎臟損傷證據
• CKD 第3a期（eGFR 45-59）
• CKD 第3b期（eGFR 30-44）
• CKD 第4期（eGFR 15-29）
• CKD 第5期（eGFR < 15，尚未開始透析）

重點提醒：越早加入計畫，保護效果越好。新庚診所建議，一旦確診為慢性腎臟病，無論分期，都應儘早加入Pre-ESRD計畫。

如何加入？

在新庚診所（新莊院區或泰山院區）就診時，醫師會根據您的腎功能檢驗結果評估是否符合收案條件。符合資格者，護理師會協助您完成收案流程，正式加入計畫。

Pre-ESRD 計畫提供哪些服務？

一、個案管理

每位加入計畫的患者都有專屬的個案管理護理師：

• 定期電話追蹤：關心您的身體狀況與用藥情形
• 就醫提醒：確保您按時回診追蹤腎功能
• 異常值警示：當檢驗數值出現變化時，主動聯繫安排回診
• 問題諮詢窗口：有任何腎臟照護相關問題，隨時可聯繫個管師

二、營養諮詢

營養管理是延緩腎功能惡化的關鍵。計畫提供：

• 一對一營養諮詢：由專業營養師評估您的飲食狀態
• 個人化飲食計畫：依據 CKD 分期、體重、共病量身打造
• 飲食衛教：教您認識食物的蛋白質、鈉、鉀、磷含量
• 定期飲食評估：隨病程變化調整飲食建議

詳細的飲食指南請參考：腎臟病飲食攻略：CKD各期營養管理完整指南

三、衛教指導

系統性的腎臟病衛教內容包括：

• 認識慢性腎臟病與各期照護重點
• 藥物使用注意事項（哪些藥物會傷腎）
• 血壓自我監測與紀錄
• 血糖管理（糖尿病腎病變患者）
• 運動與生活型態建議
• 何時需要就醫的警示徵兆

四、社會資源連結

社工師協助患者與家屬：

• 了解可申請的社會福利與補助
• 協助申請重大傷病卡、身心障礙證明
• 提供心理支持與壓力調適資源
• 連結社區照護資源

詳細福利資訊請參考：CKD患者權益指南：重大傷病卡、身心障礙證明與社會福利

Pre-ESRD 計畫的追蹤頻率

依據 CKD 分期，追蹤頻率有所不同：

Pre-ESRD 計畫真的有效嗎？

根據台灣腎臟醫學會與健保署的統計數據，Pre-ESRD 計畫的成效顯著：

• 延緩進入透析：參與計畫的患者，進入透析的時間平均可延後數月至數年
• 降低透析發生率：相較於未參加計畫的CKD患者，透析發生率明顯降低
• 改善存活率：即使最終需要透析，先參加過Pre-ESRD計畫的患者，透析後的存活率也較佳
• 降低醫療費用：延後透析不僅提升生活品質，也大幅節省醫療支出

成效關鍵在於「持續參與」

Pre-ESRD 計畫的效果與患者的配合度高度相關。持續規律回診、遵循飲食建議、按時服藥、保持健康生活型態的患者，獲得的保護效果最為顯著。

新庚診所如何執行 Pre-ESRD 計畫？

完整的照護流程

確診CKD → 評估收案資格 → 加入Pre-ESRD計畫
    ↓
初次衛教（認識疾病、藥物、飲食、生活型態）
    ↓
營養師一對一諮詢（制定飲食計畫）
    ↓
定期回診追蹤（抽血、驗尿、身體評估）
    ↓
個管師持續關懷（電話追蹤、就醫提醒）
    ↓
依病程調整照護計畫（必要時轉診醫學中心）

醫學中心後盾

當病情需要更進階的檢查或治療時，新庚診所可透過以下合作管道為您安排轉診：

• 長庚醫院（雁行合作計劃）：優先安排門診與檢查
• 台大醫院（星月合作計劃）：轉診綠色通道
• 亞東醫院（合作聯盟）：就近轉診便利
• 輔大醫院（合作聯盟）：泰山在地最近的醫學中心

治療穩定後，再回到新庚診所持續Pre-ESRD計畫的追蹤照護，實現真正的「分級醫療、無縫銜接」。詳細轉診合作說明請參考：慢性腎臟病CKD完整照護指南

延緩洗腎的五大實踐原則

參加 Pre-ESRD 計畫之餘，以下五大原則是保護腎功能的日常實踐：

1. 嚴格控制血壓

• 目標血壓 < 130/80 mmHg
• 每日居家量血壓並記錄
• 規律服用降壓藥物，不可自行停藥
• 優先選擇具有腎臟保護效果的藥物（ACEI/ARB類）

2. 穩定控制血糖

• 糖化血色素（HbA1c）目標 < 7%
• 規律監測血糖
• 新型降血糖藥物（如 SGLT2 抑制劑）除了降血糖，更有獨立的腎臟保護作用

3. 遵循飲食計畫

• 依營養師建議控制蛋白質、鈉、鉀、磷攝取
• 足夠熱量、優質蛋白
• 避免加工食品與過鹹飲食

4. 規律運動

• 每週至少 150 分鐘中等強度有氧運動
• 適合的運動：快走、游泳、騎自行車、太極拳
• 運動前諮詢醫師，了解個人適合的運動強度

5. 定期追蹤不中斷

• 按照建議頻率回診
• 不因「感覺沒事」就停止追蹤
• 出現異常症狀（水腫加劇、尿量減少、嚴重疲倦）立即就醫

常見問題 FAQ

Q1：加入 Pre-ESRD 計畫需要額外付費嗎？

不需要。Pre-ESRD計畫是健保給付的服務，包括個案管理、營養諮詢、衛教指導等，患者不需額外自費。您只需在新庚診所正常就醫掛號，符合收案條件即可加入。

Q2：已經在吃藥了，還需要加入 Pre-ESRD 計畫嗎？

非常需要。藥物治療只是腎臟照護的一部分，Pre-ESRD計畫提供的營養諮詢、個案管理與衛教指導，都是藥物無法取代的。研究顯示，團隊照護的效果遠優於單純的藥物治療。

Q3：Pre-ESRD 計畫可以保證不用洗腎嗎？

Pre-ESRD 計畫無法「保證」不用洗腎，但可以顯著延緩腎功能惡化的速度。許多患者在積極參與計畫後，腎功能得以穩定維持多年。即使最終需要透析，充分的事前準備也能讓透析過程更順利、併發症更少。

Q4：家人可以一起參與 Pre-ESRD 的衛教嗎？

非常歡迎。新庚診所鼓勵家屬一同參與衛教活動，了解腎臟病的照護知識。家人的支持與配合（尤其在飲食準備方面）對患者的治療成效有極大的正面影響。

Q5：在新庚診所參加 Pre-ESRD 計畫，需要轉到大醫院嗎？

不需要。新庚診所在新莊與泰山兩院區都具備執行Pre-ESRD計畫的完整團隊。您可以就近在社區診所接受專業照護，不必頻繁往返大醫院。只有在需要進階檢查或治療時，才會透過轉診合作安排至醫學中心。